Si precisa che gli articoli non sono riproducibili senza l’approvazione dell’editore: per qualsiasi riutilizzo con scopi commerciali o promozionali, è necessario richiedere opportuna quotazione scrivendo a shcmilan@springer.com Gli articoli pubblicati sul sito sono fruibili in base all’attribuzione CC BY-NC-ND 4.0. Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0)

LESIONE MIDOLLARE

Lesioni del midollo spinale e apparato cardiovascolare: dalla fisiopatologia alla clinica. La disreflessia autonomica

Luca PERRERO¹, Maria Pia ONESTA², Adriana CASSINIS³, Manuela MARCHIONI¹, Igino CIARAMELLA¹, Bolgeo TATIANA⁴, Menada GARDALINI⁴, Valter DE MICHELIS⁵

¹ Unità Spinale – Neuroriabilitazione, AOU “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”, Alessandria, Italy
² Unità Spinale Unipolare, AO Cannizzaro, 98102 Catania, Italy
³ Unità Spinale Unipolare, ASST GOM Niguarda, Milano, Italy
⁴ Dipartimento Attività Integrate Ricerca e Innovazione, AOU “SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo” Alessandria, Italy
⁵ S.S.D. Riabilitazione cardiologica, AOU “SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo” Alessandria, Italy

Abstract

Il danno al midollo spinale, pur essendo un evento patologico relativamente raro, ha una rilevanza clinica profonda a causa delle severe alterazioni anche a carico del sistema neurovegetativo che impone, in particolare sulla regolazione del sistema cardiovascolare. Le conseguenze fisiopatologiche, derivanti da un’alterata integrazione del sistema nervoso autonomo (SNA), generano un ampio spettro di complicanze, specialmente in lesioni sopra il segmento midollare T6. Tra queste, l’ipotensione ortostatica, le aritmie cardiache e la disreflessia autonomica (DA) rappresentano le sfide cliniche più significative. Studi epidemiologici confermano le malattie cardiovascolari come la principale causa di mortalità tardiva in questa popolazione, sottolineando l’imprescindibile necessità di una gestione integrata e proattiva del rischio cardiaco, fondata sulla collaborazione tra medicina riabilitativa e cardiologia.

Questo lavoro si propone di fornire una panoramica delle principali alterazioni cardiovascolari correlate alla disregolazione autonomica secondaria alla lesione midollare, con un focus particolare sulla DA. Vengono descritti i meccanismi fisiopatologici di base, le manifestazioni cliniche più comuni e le attuali strategie di gestione, sia in fase acuta che nel lungo termine. In tale contesto, viene sottolineata l’importanza di un approccio terapeutico multidisciplinare, orientato alla prevenzione degli episodi e al miglioramento degli esiti funzionali. L’integrazione di interventi educativi, sorveglianza attiva e protocolli personalizzati risulta cruciale per migliorare la prognosi e la qualità di vita dei pazienti affetti da lesione midollare.

Introduzione

Il midollo spinale agisce come via di congiunzione cruciale tra il sistema nervoso centrale e la periferia, mediando il controllo motorio, sensitivo e, fondamentalmente, la regolazione autonomica. Le colonne intermedio laterali della sostanza grigia sono il fulcro del sistema nervoso simpatico, la cui integrità è essenziale per l’omeostasi cardiovascolare. Una lesione midollare (LMS) interrompe queste vie discendenti, innescando una disfunzione autonomica severa, le cui manifestazioni dipendono dal livello e dalla completezza della lesione [1].

Nelle lesioni sopra il livello T6, l’interruzione del controllo simpatico sovraspinale ai distretti splancnico e vascolare inferiore lascia predominare un tono vagale relativo, non contrastato [2]. Questo squilibrio è il primum movens di una serie di complicanze cardiovascolari che non solo aumentano la morbilità, ma rappresentano anche la principale causa di mortalità a lungo termine nei pazienti con LMS [3]. La gestione di queste condizioni è una componente centrale del percorso riabilitativo e del follow-up.

Disregolazione autonomica e complicanze cardiovascolari

La perdita del controllo simpatico centrale e il relativo ipertono vagale creano un terreno fertile per diverse complicanze cardiovascolari.

Ipotensione ortostatica

Definita come una riduzione della pressione arteriosa sistolica ≥20 mmHg o diastolica ≥10 mmHg entro 3 minuti dall’assunzione della posizione eretta, è una delle complicanze più frequenti e invalidanti, riscontrata in un’alta percentuale di soggetti con lesione sopra T6 [4]. La sua fisiopatologia risiede nell’incapacità di orchestrare una vasocostrizione periferica riflessa in risposta al cambiamento posturale, a causa dell’interruzione delle vie simpatiche efferenti. Ciò determina un accumulo di sangue venoso (pooling) negli arti inferiori e nel circolo splancnico, con conseguente riduzione del ritorno venoso al cuore, calo della gittata cardiaca e ipoperfusione cerebrale. Clinicamente si manifesta con vertigini, lipotimie e sincopi, limitando talvolta severamente la mobilizzazione precoce e la partecipazione ai programmi riabilitativi [5]. Dal punto di vista terapeutico, oltre alla terapia farmacologica è utile adottare procedure come l’utilizzo di calze elastiche e fasce addominali.

Aritmie cardiache

La bradicardia sinusale è estremamente comune, specialmente nelle fasi acute di una lesione cervicale, e può essere così severa da causare pause sinusali prolungate o asistolia, rappresentando un’emergenza medica [6]. Un altro indicatore chiave della disfunzione autonomica è la marcata riduzione della variabilità della frequenza cardiaca (Heart Rate Variability – HRV), un potente marcatore indipendente di aumentato rischio cardiovascolare e mortalità nella popolazione con LMS [7].

La Disreflessia Autonomica (DA)

La DA rappresenta la più grave emergenza ipertensiva nel contesto delle lesioni midollari, manifestandosi quasi esclusivamente in pazienti con lesioni a livello T6 o superiore. Un episodio di DA è definito da un aumento della pressione sistolica di almeno 20 mmHg rispetto al valore basale. Gli episodi più gravi presentano valori sistolici ≥150 mmHg o un incremento >40 mmHg [2, 8].

Fisiopatologia

La DA è una risposta simpatica riflessa, massiva e incontrollata, scatenata da stimoli (comunemente nocicettivi) originati al di sotto del livello della lesione. L’input afferente ascende nel midollo spinale e attiva i neuroni simpatici pregangliari. A causa dell’interruzione delle vie discendenti, manca la modulazione inibitoria da parte dei centri superiori (tronco encefalico) (Figura 1). Ne consegue una vasocostrizione diffusa nel letto vascolare splancnico e periferico sotto lesionale, che determina un brusco e pericoloso rialzo della pressione arteriosa. La risposta barocettiva sopra lesionale, mediata dal vago, induce vasodilatazione cutanea (rossore, sudorazione) e bradicardia, ma quest’ultima è insufficiente a compensare la severa ipertensione [2, 9].

Figura 1 (Adattato da: Michael FM et al. (2019). Front Cell Neurosci;13:505. CC BY 4.0.) Rappresentazione schematica dei circuiti neuronali interrotti o deviati in seguito a una lesione midollare completa (SCI) al di sopra del livello toracico T6, associata allo sviluppo di disreflessia autonomica (DA) evocata da una distensione viscerale pelvica nocicettiva.

Epidemiologia

I soggetti con LMS completa presentano un rischio significativamente più elevato di sviluppare DA rispetto a coloro con lesioni incomplete, con una prevalenza stimata pari a 91 % contro il 27 %, corrispondente a un rischio relativo superiore a tre volte. La DA ha un’incidenza che può raggiungere il 90% nei pazienti con lesione cervicale completa. Si manifesta tipicamente dopo il superamento della fase di shock spinale, quando i riflessi sono ripristinati, ma può verificarsi anche a distanza di anni [8].

Fattori scatenanti e clinica

La causa più comune (75-85%) risiede nell’apparato genito-urinario, in particolare la distensione ve-scicale da catetere ostruito o da sovradistensioni da dissinergia vescico-sfinterica. Altri trigger inclu-dono la distensione intestinale (es. costipazione) o manovre di liberazione da fecalomi, lesioni da pres-sione, infezioni del tratto urinario, calcolosi vescicale, renale o colecistica, ulcere gastriche o duodenali, attività sessuale, fratture, procedure diagnostiche invasive (cistoscopia, colonscopia) o l’uso di indu-menti costrittivi. Nei soggetti predisposti, la DA può presentarsi con una frequenza elevata, fino a 40 episodi al giorno, ed è associata a un incremento significativo del rischio di mortalità, in particolare nei pazienti con LMS traumatiche [2, 9].

La crisi si manifesta con:

• Ipertensione severa (aumento della pressione sistolica di 20-40 mmHg o più rispetto ai valori basali del paziente).
• Cefalea pulsante e intensa.
• Sudorazione profusa e rossore cutaneo sopra il livello della lesione.
• Pallore e orripilazione sotto il livello della lesione.
• Visione offuscata o congestione nasale.
• Bradicardia riflessa (più comune) o, meno frequentemente, tachicardia.

Complicanze

Se non trattata tempestivamente, l’ipertensione estrema può causare emorragia intracranica, ictus ischemico o emorragico, convulsioni, edema polmonare, infarto miocardico e morte [2, 9].

Gestione della crisi acuta di DA

La gestione della DA è un’emergenza medica che segue un protocollo preciso e sequenziale [2, 10].

1. Misure immediate: posizionare il paziente seduto con le gambe abbassate per sfruttare l’ipotensione ortostatica e ridurre la pressione arteriosa. Allentare immediatamente qualsiasi indumento, calzatura o dispositivo costrittivo.
2. Identificare e rimuovere lo stimolo: è la misura terapeutica più importante e risolutiva.
   • Vescica (causa più comune): controllare immediatamente la pervietà del catetere a permanenza. Se ostruito, irrigare o sostituire. Se il paziente pratica il cateterismo intermittente, eseguire subito la manovra con abbondante lubrificante anestetico.
   • Intestino: se la vescica non è la causa, eseguire un controllo dell’ampolla rettale con lubrificante anestetico per verificare la presenza di fecalomi.
   • Cute: ispezionare la cute per lesioni da pressione, unghie incarnite o altre lesioni.
3. Monitoraggio: monitorare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca ogni 2-5 minuti fino alla risoluzione della crisi e successivamente per almeno 2 ore al fine di rilevare eventuali recidive dell’aumento pressorio.
4. Terapia farmacologica: se la pressione sistolica rimane >150 mmHg nonostante le misure iniziali, è indicato un trattamento antipertensivo. Si prediligono farmaci ad azione rapida e breve emivita per evitare ipotensione di rimbalzo una volta rimosso lo stimolo [11].

Le opzioni includono:

• Nifedipina a rilascio immediato (10 mg per via orale, masticata e deglutita. Agisce in 10–20 minuti, ha picco a 1 ora e dura circa 4 ore).
• Captopril (12.5-25 mg per via orale o sublinguale. Agisce in 20–30 minuti, con picco a 1 ora e dura circa 4 ore).
• Nitroglicerina (pasta transdermica al 2% applicata sopra il livello della lesione o spray sublinguale. Agisce in 3–5 minuti, dura circa 8 ore).

Prevenzione e gestione a lungo termine

La prevenzione è il cardine della gestione a lungo termine e si basa su un approccio multifattoriale finalizzato a minimizzare l’insorgenza degli stimoli scatenanti [11].

1. Educazione del paziente e del caregiver: è il passo più critico. Pazienti e familiari devono essere istruiti a riconoscere i sintomi precoci della DA, conoscere i trigger comuni e padroneggiare le misure di gestione immediata. È fondamentale fornire un piano d’azione scritto e incoraggiare l’uso di braccialetti o tessere di allerta medica che descrivano la condizione [2, 12].
2. Gestione proattiva della vescica: un programma di gestione vescicale regolare e completo è essenziale. Per chi usa il cateterismo intermittente, è cruciale rispettare la frequenza prescritta per evitare la sovradistensione vescicale. Per i cateteri a permanenza, è necessaria una manutenzione meticolosa per garantirne la pervietà [13]. Qualsiasi procedura urologica (es. cistoscopia) richiede una profilassi per la DA, spesso con l’instillazione di lidocaina intravescicale o l’uso di un blocco anestetico regionale. Il paziente, prima della procedura deve attenersi a precise istruzioni riguardanti l’assunzione di farmaci, la regolarità intestinale e la gestione di eventuali infezioni. Durante e dopo l’intervento, è fondamentale monitorare attentamente la pressione arteriosa e intervenire tempestivamente in caso di DA, tramite il drenaggio vescicale o trattamento farmacologico. Se la condizione persiste, la procedura deve essere interrotta [14].
3. Programma di gestione intestinale: la stipsi e l’impatto fecale sono trigger potenti. Un programma intestinale regolare, basato su dieta, liquidi, farmaci e tecniche di svuotamento programmate, è necessario per prevenire la costipazione e la distensione rettale [15].
4. Cura e ispezione della cute: l’ispezione cutanea quotidiana e un’attenta gestione della postura sono vitali per prevenire le lesioni da pressione, un altro trigger comune della DA. Parallelamente, è essenziale ottimizzare lo stato nutrizionale del paziente, poiché una nutrizione adeguata contribuisce alla salute dei tessuti e alla prevenzione delle lesioni.
5. Gestione in contesti specifici:

• Gravidanza e parto: le donne con LMS a rischio di DA richiedono una gestione ostetrica e anestesiologica specializzata. L’anestesia epidurale è spesso raccomandata durante il travaglio per bloccare gli stimoli nocicettivi e prevenire crisi ipertensive severe [16].
• Attività sessuale: può scatenare la DA. Si raccomanda di svuotare vescica e intestino prima dell’attività. In caso di episodi ricorrenti, può essere considerata una profilassi farmacologica (es. nifedipina) prima del rapporto [2, 12]. L’assunzione di farmaci (per favorire l’attività sessuale) deve essere indicata dallo specialista.

Conclusioni

La disfunzione cardiovascolare autonomica è una conseguenza inevitabile e clinicamente profonda delle LMS sopra toraciche. Condizioni come l’ipotensione ortostatica, le aritmie e la DA non sono eventi isolati, ma manifestazioni di un’unica, severa disregolazione del sistema nervoso autonomo. Una gestione efficace richiede un approccio integrato che vada oltre il trattamento della singola crisi. È necessario un programma riabilitativo personalizzato che includa il condizionamento cardiovascolare, l’educazione del paziente e un monitoraggio proattivo e multidisciplinare (fisiatra, cardiologo, urologo). L’implementazione di protocolli standardizzati per la prevenzione e il trattamento di queste complicanze è fondamentale per ridurre la morbilità e la mortalità, migliorare la prognosi funzionale e garantire la migliore qualità di vita possibile per questi pazienti.

Bibliografia

1. Wecht JM, Harel NY, Guest J, et al. Cardiovascular Autonomic Dysfunction in Spinal Cord Injury: Epidemiology, Diagnosis, and Management. Semin Neurol. 2020 Oct;40(5):550–9.
2. Krassioukov A, Linsenmeyer TA, Beck LA, et al. Evaluation and Management of Autonomic Dysreflexia and Other Autonomic Dysfunctions: Preventing the Highs and Lows: Management of Blood Pressure, Sweating, and Temperature Dysfunction. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2021;27(2):225–90.
3. Cragg JJ, Noonan VK, Krassioukov A, Borisoff J. Cardiovascular disease and spinal cord injury: results from a national population health survey. Neurology. 2013 Aug 20;81(8):723–8.
4. Freeman R, Abuzinadah AR, Gibbons C, et al. Orthostatic Hypotension: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2018 Sep 11;72 (11):1294–309.
5. Claydon VE, Steeves JD, Krassioukov A. Orthostatic hypotension following spinal cord injury: understanding clinical pathophysiology. Spinal Cord. 2006 Jun;44(6):341–51.
6. Lehmann KG, Lane JG, Piepmeier JM, Batsford WP. Cardiovascular abnormalities accompanying acute spinal cord injury in humans: incidence, time course and severity. J Am Coll Cardiol. 1987 Jul;10(1):46–52.
7. Calderón-Juárez M, Miller T, Samejima S, et al. Heart Rate Variability-Based Prediction of Autonomic Dysreflexia After Spinal Cord Injury. J Neurotrauma. 2024 May;41(9–10):1172–80.
8. Badur NB, Winkle MJ, Leslie SW. Autonomic Dysreflexia. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; 2025 [cited 2025 Jul 3]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482434/
9. Eldahan KC, Rabchevsky AG. Autonomic dysreflexia after spinal cord injury: Systemic pathophysiology and methods of management. Auton Neurosci Basic Clin. 2018 Jan; 209:59–70.
10. NSW Agency for Clinical Innovation. Treatment of autonomic dysreflexia for adults and adolescents with spinal cord injuries: A guide for clinicians in non-specialist units. Sydney: ACI; 2024.
11. Trueblood CT, Singh A, Cusimano MA, Hou S. Autonomic Dysreflexia in Spinal Cord Injury: Mechanisms and Prospective Therapeutic Targets. Neurosci Rev J Bringing Neurobiol Neurol Psychiatry. 2024 Oct;30(5):597–611.
12. Ebrahimi H, Maroufi SF, Abdollahzadegan S, Rahimi-Movaghar V. Clinical Practice Guideline Development for Autonomic Dysreflexia in Spinal Cord Injury. Med J Islam Repub Iran. 2023 Oct 9; 37:109.
13. Ginsberg DA, Boone TB, Cameron AP, et al. The AUA/SUFU Guideline on Adult Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction: Treatment and Follow-up. J Urol. 2021 Nov;206(5):1106–13.
14. Calderón-Juárez M, Samejima S, Rempel L, et al. Autonomic dysreflexia in urological practice: pathophysiology, prevention and treatment considerations. World J Urol. 2024 Feb 15;42(1):80.
15. Kurze I, Geng V, Böthig R. Guideline for the management of neurogenic bowel dysfunction in spinal cord injury/disease. Spinal Cord. 2022;60(5):435–43.
16. Robertson K, Ashworth F. Spinal cord injury and pregnancy. Obstet Med. 2022 Jun;15(2):99–103.

Si precisa che gli articoli non sono riproducibili senza l’approvazione dell’editore: per qualsiasi riutilizzo con scopi commerciali o promozionali, è necessario richiedere opportuna quotazione scrivendo a shcmilan@springer.com Gli articoli pubblicati sul sito sono fruibili in base all’attribuzione CC BY-NC-ND 4.0. Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0)